1. Ваш возраст

2. Город проживания

3. Настоящая беременность у вас первая ?

4. Ваш рост (см)

5. Ваш вес (кг)

6. Вы курили до беременности ?

7. Курите ли вы в настоящее время?

8. Настоящая беременность наступила:

9. Перед наступлением этой беременности вы проходили вакцинацию (в течение года перед наступлением беременности)?

10. Наличие у вас до беременности хронических заболеваний:

11. Проходили ли вы ранее до беременности лечение у врача акушера-гинеколога?

12. Проходил ли ваш партнёр обследование перед беременностью?